一、降钙素原(PCT)
降钙素原(PCT)是血清降钙素(CT)的前肽物质,是由116个氨基酸组成的糖蛋白质,在正常生理情况下,由甲状腺C细胞分泌产生。健康人血液中的PCT浓度非常低,小于0.05ng/ml.在炎症刺激特别是细菌感染或脓毒血症状态下,机体各个组织、多种细胞类型均可产生PCT并释放进入血液循环系统。
1、降钙素原适应症
①细菌感染与病毒感染的鉴别诊断
②帮助SIRS/脓毒症的早期诊断,评估疾病的严重程度及预后
③抗生素治疗效果的评估,指导临床抗生素使用
④手术和严重创伤患者细菌感染并发症监测
⑤胰腺炎鉴别诊断
2、降钙素原临床意义
2.1细菌感染与病毒感染的鉴别诊断
病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高,一般不会超过1~2 ng,PCT鉴别病毒性疾病的敏感度和特异性均高于传统标记物(如c反应蛋白、白细胞,红细胞沉降率等)。
2.2用于脓毒症的诊断和鉴别诊断
2012年9月发表的《降钙素原PCT急诊临床应用的专家共识》(以下简称为“共识”)指出:脓毒症患者的PCT水平明显高于非脓毒症患者.且PCT升高对细菌感染导致的脓毒症特异性很高,可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物标志物。同时,与单纯的临床检测标准相比,PCT检测可显着提高SIRS/脓毒症诊断的敏感性(97%)和特异性(78%)。把PCT加入诊断标准后,诊断准确率从0.77提高到0.94。
《共识》指出:PCT在SIRS/脓毒症、严重脓毒症和脓毒症休克患者的质量浓度依次增高,与病情的严重度呈正相关(见上图),目前PCT诊断脓毒症的界值水平为>0.5ng/ml。PCT<0.05ng/ml的患者患高风险细菌性感染的可能性非常小,PCT浓度从0.5ng/ml上升超过2ng/ml时,严重细菌感染或脓毒症的发生率增高,如果PCT值大于2ng/ml甚至大于10ng/ml时,脓毒症、严重脓毒症或者脓毒症休克的可能性非常大(超过90%),高水平PCT表明全身炎症反应非常严重,死亡风险很高,应立即开始抗生素及针对性治疗。
2.3抗生素治疗效果的评估
监测PCT的变化趋势可以作为抗生素治疗效果的评估手段,PCT持续升高或者不降是治疗无效的表现。例如在严重社区获得性肺炎(SCAP)、院内获得性肺炎(HAP)以及呼吸机相关性肺炎(VAP)中,PCT水平与痰细菌培养阳性率、病情的严重程度呈正相关。初始PCT水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标志。
2.4大手术和严重创伤患者细菌感染并发症监测
与细胞因子和其它炎性指标不同的是,在创伤和手术时血浆PCT浓度通常不升高或轻微的升高。没有细菌污染或内毒素释放的轻度创伤和小手术病人血浆PCT多处于正常范围之内,心胸外科手术出现轻微的升高,胃肠道手术及严重多发伤和烧伤病人血浆PCT通常在术后或伤后两天内出现暂时升高,但一般不超过2-3ug/L,推测这可能是肠道内毒素移位所致。若不并发细菌感染、脓毒症和MODS则很快下降.术后或伤后并发细菌感染,血浆PCT则一直保持高水平或持续升高,若感染和脓毒症得到根除和控制则很快下降至正常水平。
2.5胰腺炎鉴别诊断
国外学者把50例急性胰腺炎患者按水肿性、无菌坏死性和感染坏死性胰腺炎分成三组,并检测血浆PCT、IL-8和CRP浓度,结果发现感染坏死组平均PCT和IL-8明显高于无菌坏死组,而CRP在两组间无差别。水肿性胰腺炎组三种指标均最低.通过ROC曲线统计分析,预测感染性坏死胰腺炎的最佳分界值PCT为.8ug/L,IL-8为112ug/L,以此分界值为基准预测感染性坏死胰腺炎PCT的敏感性、特异性,准确度分别为94%、91%、92%,IL-8的敏感性、特异性、准确度分别为72%、75%、74%。相比之下,PCT与感染坏死性胰腺炎发生最为相关。
降钙素原参考值健康人的血浆PCT质量、浓度低于0.05ng/ml。老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血浆PCT质量浓度高于0.05 rig/ml,最高可达0.1 ng/ml,但一般不超过0.3 ng/ml.脓毒症患者PCT的诊断界值为超过0.5 ng/ml,严重脓毒症和脓毒性休克患者PCT质量浓度波动在5~500 ng/ml之间.极少数严重感染患者血浆PCT水平超过1000 ng/ml。
二、C-反应蛋白(CRP)
CRP是一种能和肺炎链球菌的荚膜C多糖结合,由5个相同的亚单位(23KD)以非共价键聚集形成的环状五聚体蛋白,分子量为115 KD,半衰期为19h,多由白细胞介素-6(IL-6)等炎性分子刺激肝脏细胞合成。正常人血清中CRP含量极微。近年相继采用胶乳增强的免疫比浊法等技术大大提高了分析的灵敏度，用这些方法所进行测定的CRP称超敏或高敏CRP(英文缩写为hs-CRP)。
1.C-反应蛋白(CRP)监测适应症
①鉴别细菌感染与病毒感染
②监控感病情变化及术后感染
③预测心血管病危险
④用于疾病的随访和监控疗效
2、C-反应蛋白临床意义
①CRP作为急性时相蛋白在各种急性炎症、组织损伤、心肌梗塞、手术创伤、放射性损伤等疾病发作后数小时迅速升高，并有成倍增长之势，其升高幅度与感染的程度呈正相关；
②CRP与其它炎症因子如白细胞总数、红细胞沉降率和多形核白细胞等具有密切相关性；
③CRP可用于细菌和病毒感染的鉴别诊断，病毒性感染CRP大都正常；
④恶性肿瘤患者CRP大都升高。CRP测定用于肿瘤的治疗和预后有积极意义。手术前CRP上升，手术后则下降，且其反应不受放疗、化疗和皮质激素治疗的影响，有助于临床估价肿瘤的进程；
⑤CRP用于评估急性胰腺炎的严重程度。当CRP高于250㎎╱L时，则可提示为广泛坏死性胰腺炎。
三、感染类项目分析据研究
PCT与CRP临床符合性比较结果显示:PCT灵敏度=85%;特异度=86.7%；总符合率=85.7%。PCT与CRP灵敏度=9O%；特异度=67%；总符合率=8O%。数据显示PCT和CRP在疾病灵敏度上差异不明显,但在特异性上PCT的特异性明显高于CRP。CRP是一种急性反应蛋白,多种因素均可引起其升高,包括在心血管疾病中也会导致其升高,所以临床单凭CRP一项标志物,大大限制了辅助诊断作用。临床也需要更敏感、更特异的标志物来提高对重症感染和败血症的诊治。PCT作为新的感染标志物,水平不受非感染因素影响。
因此PCT对细菌感染的诊断价值明显高于WBC计数及CRP,是一项灵敏度好,特异性高的具有鉴别诊断意义的新指标。鉴别细菌性感染和非细菌性感染的能力明显的优于CRP,而且PCT还可以辅助临床诊断重症感染和败血症的需求。PCT对细菌感染发生的局部感染或全身感染在临床指导上比CRP更具意义,CRP目前对全身感染有一定的敏感性,在针对局部细微感染其作用是受限制的。PCT比CRP在抗生素治疗效果上更具有的指导性,PCT可避免抗生素乱用。
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