糖尿病早期肾病诊断的最重要客观指标就是尿微量白蛋白升高。但是，笔者在临床实际工作中发现：在某些情况下，尿微量白蛋白升高并不等于糖尿病早期肾病。下面介绍的是一年来我接诊的被误诊为糖尿病早期肾病的3例病例。
3个非典型病例
病例1：患者杜某，男，49岁，半年前体检时空腹血糖8.2mmol/L，尿微量白蛋白62mg/L(正常值1～25mg/L)，在外院住院检查后诊断2型糖尿病合并糖尿病肾病Ⅲ期，给予短程胰岛素强化治疗；
半年来血糖控制良好，但尿微量白蛋白并未下降，反而轻度升高。上个月来我院内分泌科门诊检查，彩色B超检查发现左肾占位性病变，强化CT检查诊断左肾恶性肿瘤，行左肾切除术病理检查诊断左肾癌，左肾切除后尿微量白蛋白检查正常。
病例2：患者靳某，女，62岁，诊断2型糖尿病5年，诊断糖尿病早期肾病6月，服用缬沙坦治疗3月多，尿微量白蛋白持续在100 mg/L～180 mg/L之间波动，效果不佳。患者来我院内分泌门诊咨询，要求调整治疗。门诊检查后，发现患者合并有慢性尿路感染，给予抗生素治疗2周后复查尿微量白蛋白为20mg/L，此后多次复查尿微量白蛋白均正常。
病例3：患者王某，男，54岁，肥胖，2年前做了结肠癌手术。20天前因多尿、多饮来我院内分泌科就诊，口服葡萄糖耐量试验检查结果：空腹血糖14.0mmol/L,服75克葡萄糖2小时后血糖24.0mmol/L，尿微量白蛋白214mg/L，尿酮体阴性，被诊断为2型糖尿病。
患者拒绝住院治疗。给予饮食控制指导，口服降糖药治疗，1周后复查，空腹血糖7.0 mmol/L，餐后2小时血糖8.2mmol/L，尿微量白蛋白84mg/L。2周后空腹血糖6.6mm0l/L，餐后2小时血糖7.4 mmoL，尿微量白蛋白29mg/L，3周后复诊血糖仍正常，尿微量白蛋白12mg/L，转归正常。
尿微量白蛋白检查对糖尿病肾病的意义
尿微量白蛋白不但是诊断糖尿病早期肾病的重要标志，同时对糖尿病终末期肾病——尿毒症的预测也有重要价值。
在目前的医疗技术条件下，多数糖尿病早期肾病患者只要坚持正确积极的治疗，有可能逆转至正常或达到延缓其发展的目的。换句话说，在2型糖尿病肾病的第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期中，只有第Ⅲ期的患者最有治疗价值和乐观的治疗效果。
2型糖尿病患者中慢性肾脏疾病的发生率估计在5%～30%，累计发生率约为20%～40%。1984年有学者在白种人的研究中发现， 1型糖尿病患者9年内由微量白蛋白尿发展为显性肾病（大量蛋白尿）的比例为80%。此后对非白种人种的2型糖尿病患者的研究发现，与1型糖尿病相似，微量白蛋白尿对2型糖尿病显性肾病也有很高的预测价值。
尿微量白蛋白升高常见的疾病和影响因素
虽然尿微量白蛋白增高是糖尿病早期肾病的标志,但是,尿微量白蛋白增高不等于糖尿病早期肾病。在临床工作中发现除了糖尿病早期肾病尿微量白蛋白升高外，尚有许多因素和疾病都会导致尿微量白蛋白水平升高。
高蛋白膳食摄入、月经或阴道分泌物混入尿液、剧烈运动等都能使尿微量白蛋白假性升高。此外，急性发热性疾病、充血性心力衰竭、甲状腺功能减退症、淋巴瘤、各种水肿性疾病、骨髓瘤、尿路感染、肾脏肿瘤、肾脏囊肿、泌尿系结核、泌尿系结石、慢性肾炎、急性肾炎、肾病综合症、狼疮肾、高血压病、干燥综合症等疾病均会出现尿微量白蛋白升高甚至显性蛋白尿。
相反，一些药物如卡托普利、缬沙坦等ACEI及ARB类药物及吲哚美辛、布洛芬等药物会使尿微量白蛋白水平降低。以上列举的这些因素和疾病都能与糖尿病并存。如果忽略这些疾病和因素，就肯定会影响对糖尿病早期肾病的正确诊断。
怎样才能早期正确地诊断糖尿病早期肾病
进行尿微量白蛋白测定的尿标本的采集要注意下面几个问题：
1.尿标本最好在清晨留取，晨尿最好；
2.尿液采集要注意清洁，避免月经及阴道分泌物的混入；
3.采集尿液前几天应避免高蛋白膳食;
4.有心力衰竭、水肿、尿路感染及急性发热性疾病时，应在感染及疾病得到有效控制后再检查。
糖尿病早期肾病的诊断必须建立在正确留取尿标本及排除其他疾病的基础上。
病例1是在没有进行肾脏影像学检查的情况下，把糖尿病合并肾脏肿瘤所致的微量蛋白尿误诊为糖尿病早期肾病，险些耽误治疗；
病例2是忽略了尿路感染对微量白蛋白尿检测的影响，把糖尿病合并尿路感染误诊为糖尿病早期肾病，给患者造成了长期的心理恐慌；
病例3告诉我们，在控制很差的高血糖状态下，尿蛋白会增多。因此，对于血糖控制差的糖尿病患者出现的尿蛋白，不要急着下糖尿病肾病的诊断。
微量白蛋白尿的筛查应当从诊断2型糖尿病时起，至少每年检测1次。在正确留取尿标本及排除其他疾病的基础上，如果尿微量白蛋白尿的筛查结果符合糖尿病早期肾病的诊断数值，应该在3个月内再化验1～2次尿微量白蛋白。如果3次结果（包括筛查试验）中至少有2次阳性，并且排除了影响尿白蛋白检测的各种因素后，方可确诊为糖尿病早期肾病。如果筛查结果阴性，应继续每年1次尿微量白蛋白筛查。
本文作者: 河南省焦作煤业集团中央医院主任医师 崔家幸
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